從513到33大停電，台電為何一再出錯？－觀察筆記

【從513到33大停電，台電為何一再出錯？】

33停電初步原因公布，觸動原因是開關場設備在未回充絕緣氣體下，值班主任未重複確認即通電操作造成短路。

故障原因之離譜，和去年513大停電非常類似，因此我們特別比對經濟部正式發佈的513停電檢討報告和本次事故，來看看其中存在哪些沒改善的問題。

513事故地點為路北 E/S 之 345kV 氣體絕緣開關設備，當時正進行更新，承包商中興電工公司完成自主試驗後，請台電人員共同進行完工測試，但試驗人員於現場控制箱開關「按錯開關」，原本應該操作3542隔離開關，卻按到3541，造成 345kV 匯流排瞬間接地，電壓降為零而跳脫。

報告裡面第一個匪夷所思的點出現了，這位黃姓操作人員，是連闖四個「防呆措施」，才發生「一按摧毀全台電力」的事故。

■第一個防呆機制是，3541的氣閥應該關閉，卻未關閉，因此有壓縮空氣送氣，讓開關可以操作。
■第二個防呆機制是，3541的直流電源開關應該OPEN（無電源），但卻CLOSE，讓開關可以操作。
■第三個防呆機制是，控制面板上面3541本來有貼「禁止操作貼紙」，但換了新的面板以後貼紙卻不見了。
■第四個防呆機制是，本來應該要有第二人監護黃員去操作開關（應會同包商和南區施工處前往），但黃員卻自己去操作。

四個機制全闖，加上不知道為何按錯開關，導致大禍發生，因為氣閥與電源閉鎖、掛卡禁止操作、更新面板貼紙這些中興電工未做到，而按照完工檢查的SOP、督導工地這些台電未做到，因此最後兩方各付一半責任。

在改善對策中，本來經濟部已責成台電就管理、制度與操作面檢討防止出錯的精進作為，包含：

■建全防呆機制之具體改善措施(報告中表示已完成) 。
■針對事故案例，應引以為鑑，並水平展開到各單位，防止再發生。
■盤點及修訂既有作業程序書，以對於作業人員明確規範。
■增訂加強橫向聯繫與權責管制之作業程序書。
■執行關鍵性操作須落實各項 SOP，遵循五一操作原則(一定位、一指令、一複誦、一操作、一回報)，落實自護、互護與監護。
■試驗人員執行涉及送電中設備測試時，必須由運轉維護單位確認開關編號位置兩人監護操作，禁止試驗人員獨自任意解除連鎖或進行測試操作。測試完成後，測試人員須與運轉維護單位，並立即恢復設備狀態。

在電廠方面，報告也指出(節錄)：

■台電公司應全面考量發電機組各輔機設備電氣及儀控控制安全保護設計
■台電公司應儘速邀集原廠家、設計顧問公司及專家學者召開「電廠針對各形式電壓驟降保護改善專案會議」，研究分析改善對策，並在穩定供電及設備安全下儘速安排改善時程，改善電廠端設備對於電網事故之耐受能力

然而，在33事故中，我們先是看到值班主任竟然未重複確認絕緣氣體充填，就自行拔掉警示牌操作開關，很明顯和「操作面」的改善措施不符合。另外電廠內防呆系統中，開關場與數位保護系統竟然不相容，未跳電防護。這些是我們發現，和513檢討報告中對比，明顯台電「有寫沒有做」的疏失，在相對應咎責和賠償上，無論台電或經濟部，應承擔的責任都去年更重！

本次6大檢討方向中，我們前兩天就提到的增加電網韌性、提升電網分散性、甚至檢討系統跳脫邏輯（上次分區停電，這次卻僅讓南部繼續停下去），這次經濟部也有提到，但落實的期程、時間表，也希望經濟部能有效督導台電完成，不要像上次檢討報導一樣，有部分淪為紙上作業。

另外，令人毛骨悚然的是兩次大停電的時間點，513是國內疫情已經出現多起不明案例，即將大爆發時，另外也是三項公投送件，即將與核四公投合併公告投票時。而303則是俄羅斯正入侵烏克蘭，美國使團與前國務卿接連訪台，國際局勢動蕩不安時，此時基礎設施竟然輕易被「一人錯誤操作」破壞，無論如何，都該查明真相。

因此，橋檢已經表示，不排除朝人為疏失、機件設備缺陷、保養疏失或甚至蓄意破壞等因素加以釐清。同時也會針對去年513、517停電原因一併進行調查。我們希望，無論是工程、司法層面，都該查個水落石出，避免類似的人為疏失事件再度上演！